道南支部企画講習会申込み

日時：2010年11月6日　場所：市立函館病院

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■ 氏名 ：
　 必ず姓と名を入力して下さい（全角）。例：山田　太郎
■ ふりがな ：
　 必ず姓と名をひらがなで入力して下さい（全角）。例：やまだ　たろう
■ 勤務先 ：
　 自宅会員の方は自宅と入力して下さい（全角）。
■ メールアドレス ：
　 連絡がとれるアドレスを必ず入力して下さい （半角英数字）。
■ 免許取得後年数 ： 年目
　 平成22年3月卒の方は1と入力して下さい（半角数字）。
■ 日本作業療法士協会会員番号 ：
　

会員証に記されている番号を入力して下さい。免許番号ではありません（半角英数字）。
日本作業療法士協会未入会の方は入会手続きを済ませた上で0000と入力して下さい。